Хронический «необъяснимый» кашель

В 2010 году впервые в употребление был введен термин гиперчувствительный кашлевой синдром (cough hypersensitivity syndrome), характеризуемый как «состояние, характеризуемое как длительный беспокоящий кашель, часто провоцируемый низким уровнем температурного, механического или химического воздействия».

Вероятно, у каждого взрослого человека в жизни был эпизод длительно сохраняющегося кашля. Больные с жалобами на кашель — одни из наиболее частых посетителей врачей первичного звена, ЛОРов и пульмонологов. Симптом неприятный и зачастую мешающий повседневной жизни.

Кашель — это защитный рефлекс, возникающий при попадании инородных частиц или возникновении избыточного количества секрета в верхних или нижних дыхательных путях, и способствующий их выведению.

Существует кашель рефлекторный (вызванный, например, попаданием пищи в дыхательные пути), кашель произвольный (вызванный сознательно, например, человек откашливается перед выступлением) и кашель, вызванный ощущением раздражения, вызывающего желание или потребность кашлять (в английской терминологии это термин «urge-to-cough», буквально — «побуждение к кашлю»). Хронический кашель чаще всего характеризуется именно последним.

Длительно сохраняющийся кашель чаще всего является следствием ОРВИ. Причина в том, что клинические проявления респираторной вирусной инфекции, как правило проходят в течение 6-7 дней, но полное восстановление слизистой дыхательных путей (гортани и бронхов), нарушенной под влиянием вируса, длится значительно дольше, до 4-6 недель. Однако в большинстве случаев интенсивность этого кашля постепенно снижается до полного исчезновения. Если же кашель сохраняется дольше месяца, или не имеет тенденции к ослаблению — есть смысл задуматься о его причинах.

Хроническим кашлем, в соответствии с общепринятыми классификациями, принято считать кашель, сохраняющийся в течение восемь и более недель. Это состояние, безусловно, требует обращения к врачу и проведения диагностических мероприятий для установления причины кашля.

Наиболее тревожными симптомами, сопровождающими кашель и требующими немедленного врачебного вмешательства являются: кровохарканье; одышка, особенно в покое или ночью; значительное (более 30мл в сутки) количество мокроты; лихорадка или длительный субфебрилитет; прогрессирующее снижение веса; охриплость голоса. Длительный стаж курения требует повышенного внимания при любом случае длительного и усилившегося кашля. Все описанные состояния — это признаки хронических заболеваний органов дыхания, требующие базисной терапии либо неотложного лечения.

Если же хронической бронхолегочной патологии не выявлено, то наиболее вероятными причинами кашля является одно из трех состояний: патология верхних дыхательных путей (ВДП), гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), кашлевой вариант бронхиальной астмы (БА). Эти три состояния лежат в основе примерно 80-90% всех случаев хронического кашля при отсутствии сформированной патологии бронхолегочной системы.

Однако у 10-15% больных достоверных причин возникновения хронического кашля выявить не удается. В таком случае принято говорить о «необъяснимом» (unexplained), идиопатическом или рефрактерном кашле. Основное значение в развитии такого варианта кашля придается повышенной чувствительности кашлевых рецепторов бронхов и нарушение обработки сигналов с периферии центральной нервной системой.

В основе ГКЧС лежит повышенная, избыточная реакция всех звеньев кашлевого рефлекса, что приводит к возникновению кашля даже при воздействии незначительных раздражителей, в норме не вызывающих кашлевой рефлекс, или даже при их отсутствии. К подобным раздражителям относятся дым, запахи, изменение температуры вдыхаемого воздуха, громкий разговор или смех. Причины развития ГЧКС во многом остаются неизвестными, однако основные закономерности можно предположить.

Гиперчувствительный кашлевой синдром — это различные сочетания повышенной чувствительности периферического звена кашлевого рефлекса, нервных окончаний (рецепторов) в слизистой верхних дыхательных путей и бронхов и центрального звена, т. е. отделов головного мозга, обрабатывающих сигнал с периферии.

Периферическая кашлевая гиперчувствительность

В исследованиях последних лет показано, что при хроническом кашле повышена экспрессия кашлевых рецепторов (TRV1), реагирующих на раздражающие вещества, например на капсаицин — вещество из экстракта жгучего перца, применяющееся в экспериментальной медицине. Т.е. нервные окончания гортани и бронхов начинают лучше чувствовать малейшие раздражители во вдыхаемом воздухе. Однако, при блокировании этих рецепторов специфическим антагонистом кашель окончательно не редуцируется, что свидетельствует о наличии центральных, относящихся к высшим отделам нервной системы, механизмов, регулирующих кашлевую активность.

Центральная кашлевая гиперчувствительность

Анализируя явления кашлевой гиперчувствительности исследователи отмечают несомненные аналогии между кашлевой активностью при ГЧКС и нейропатическими болями, для которых характерны такие явления как парестезия, гипералгезия и аллодиния — нарушения болевой чувствительности. Аналогичные феномены применительно к хроническому кашлю приведены в таблице.

Боль Хронический кашель
Патологические ощущения при отсутствии стимула Парестезия:ощущение «мурашек» или онемения на коже Позывы к кашлю (urge-to-cough): щекотание или зуд в гортани и глотке
Повышенная, избыточная чувствительность к стимулам Гипералгезия: повышенный болевой ответ на обычный стимул, например на укол Гипертуссия: повышенный кашлевой ответ на незначительный запах, дым
Раздражение в ответ на стимул, в норме не вызывающий неприятных ощущений Аллодиния: болевой ответ на прикосновение Аллотуссия: кашель на изменение температуры воздуха, повышение голоса

Наблюдаемое сходство между хроническим кашлем и хронической нейропатической болью позволяет применить к ГЧКС и другие характеристики, свойственные синдрому центральной сенситизации (СЦС), понятие о котором было сформулировано ранее (Woolf, 1983). СЦС — состояние, при развитии которого нервная система становится своего рода «усилителем» сигнала от периферических органов, и существенно влияет на интенсивность и продолжительность симптома. Применительно к болевым ощущениям — не столько специфические качества непосредственно воздействующих периферических болевых стимулов влияют на формирование боли, а скорее функциональное состояние ЦНС (Данилов, Курганова, 2012). По аналогии — на характер и частоту кашля могут влиять не только и не столько внешние раздражающие факторы, сколько особенности обработки сигнала от кашлевых рецепторов в коре головного мозга.

Несколько линий доказательств подтверждают причастность центральных нервных механизмов к регуляции хронического кашля. Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) демонстрирует активацию коры головного мозга во время кашля (Mazzone et al., 2013), и эта активация значительнее у пациентов с хроническим кашлем (Morice et al., 2014). Паттерн активности головного мозга при этом не отличается от активности при хронической боли (Farrell et al., 2012).

Плацебо-эффект при кашле выражен весьма существенно, и сопровождается активацией префронтальной и заднетеменной области головного мозга (Leetch et al., 2013). Эти изменения активности свидетельствуют о участии в регуляции кашля когнитивных механизмов.

Наконец, высокая эффективность при хроническом кашле препаратов, традиционно применяемых в терапии нейропатической боли (габапентин) и антидепрессантов (амитриптилин) позволяет утверждать о значительном вкладе эмоциональных и когнитивных реакций и соответствующей активности коры головного мозга в течение хронического кашля (Ryan et al., 2012, Jeyakumar, 2006).

Таким образом, исследования последних лет позволяют утверждать, что одним из возможных способов решения проблемы хронического кашля могут являться методы, изменяющие активность центральных звеньев кашлевого рефлекса и лежащие в области нейропсихологических воздействий.

Лечение хронического кашля

Кашель — это защитный рефлекс и, обсуждая лечение хронического кашля, следует иметь в виду, что при наличии в дыхательных путях повышенного количества бронхиального секрета (мокроты) подавление кашля абсолютно нецелесообразно. Хронический кашель, вызванный известными и доказанными в конкретном случае причинами (например кашель при гастроэзофагальном рефлюксе или бронхите) требует специфического лечения, описанного в соответствующих руководствах.

Большая часть экспертов Европейского респираторного общества ( «Expert opinion on the cough hypersensitivity syndrome in respiratory medicine») согласились с утверждением о том, что существующие лекарственные средства терапии ГЧКС в большинстве неэффективны. Препараты, объединенные в группу нейромодуляторов — габапентин, амитриптилин, баклофен, морфин — обладают достаточной эффективностью, но частота побочных эффектов ограничивает их применение.

Нефармакологические методы лечения ГЧКС включают в себя образовательные программы, обучение голосовой гигиене, способам контроля и подавления кашля, психологическое консультирование.

Нейропсихологическая коррекция ГЧКС

Данные современных исследований свидетельствуют о том, что «мишенью» для терапии ГЧКС необходимо считать избыточную активность регулирующих структур центральной нервной системы.

В фундаментальном руководстве по терапии кашля (Davenport, 2009) подчеркивается участие эмоциональной оценки и реакций на возникновение кашля. Позывы к кашлю (urge-to-cough), ощущения в верхних дыхательных путях, побуждающие пациента к произвольному кашлю («хочется откашляться»), являются ключевым симптомом для терапии. Это желание может регулироваться и сдерживаться сознательно и в значительной степени зависит от его эмоциональной окраски. Постоянно беспокоящие неприятные ощущения в глотке и гортани, вызывают раздражение («как мне это надоело»), гнев («когда это кончится»), тревогу и депрессию («невозможно жить нормальной жизнью»).

Не кашель, как таковой, а именно позывы к кашлю, являются в данном случае «мишенью» для терапии.
Для того, чтобы обосновать возможность немедикаментозной нейропсихологической коррекции этого симптома, следует сделать небольшое отступление.

Серия исследований ученых медицинского центра Wake Forest Baptist (Северная Каролина, США) показало, что практики осознанности (майндфулнесс) снижают уровень эмоционального восприятия боли на 44%, а интенсивность боли – на 27% (Zeidan et al., 2015). Учитывая физиологическое сходство кашля с болевым синдромом, описанное выше, логично предположить, что при хроническом кашле практики осознанности могут приводить к аналогичному эффекту.

В основе эффектов практик осознанности находится разделение эмоционального компонента симптома и физических ощущений, восприятие физического дискомфорта именно как «просто ощущение», лишенное деструктивных эмоций. Снижение эмоционально неприятной окраски неприятных ощущений приводит к снижению «неприятности» симптома.

Поскольку эмоции, негативные мысли и непосредственные ощущения взаимно усиливают друг друга, то при снижении эмоционально-когнитивной окраски симптома и его интенсивность становится менее выраженной.

Исследования, посвященные эффективности практик осознанности при кашле и других нарушениях дыхания к настоящему времени фрагментарны. Young et al.(2009) доказал, что «классический» восьминедельный курс майндфулнесс терапии снижает чувствительность кашлевого рефлекса. В другом исследовании Janssens et al.(2015) продемонстрировал уменьшение интенсивности позывов к кашлю при смещении фокуса внимания на внешние стимулы, проще говоря, при отвлечении внимания пациента от своих ощущений. Кроме того, исследование эффективности практик осознанности при бронхиальной астме (Pbert et al, 2012), доказавшее повышение качества жизни и улучшение ряда клинических показателей, свидетельствует об эффективности при схожей клинической симптоматике.

Несмотря на отсутствие полномасштабных исследований практик осознанности при хроническом кашле, клинические наблюдения и теоретические данные позволяют предполагать эффективность включения этого метода в программы лечения хронических нарушений дыхания, в том числе — хронического «необъяснимого» кашля.