Онкология, стресс, осознанность

Достаточно специализированный текст предназначен для тех, кто уже столкнулся с онкологическим заболеванием и хочет понять детальный смысл происходящего и способы избежать неблагоприятных последствий. Но если действительно хотите разобраться — лучше придите на консультацию.

Когнитивная теория стресса

Ричард Лазарус определил психологический стресс как реакцию на особенности взаимодействия между личностью и окружающим миром. Это состояние – в большей степени продукт наших когнитивных процессов, образа мыслей и оценки ситуации, знания собственных возможностей (ресурсов), степени обученности способам управления и стратегии поведения в экстремальных условиях, их адекватному выбору. R. Lazarus и S. Folkman (Lazarus R.S., Folkman S., 1984] представили психологический стресс как определенную взаимосвязь между человеком и чрезмерными требованиями среды, что связано с превышением его ресурсов и созданием угрозы для личного благополучия. Проще говоря, теория стресса Лазаруса во главу угла ставит виденье человеком окружающего мира и его специфическую реакцию на оценку мира и себя в нем. Вера в себя и свои ресурсы дает человеку основание для оценки того, насколько он успешно сможет справиться с данной проблемой

Стресс начинается тогда, когда человек почувствует, что ситуация (реальная или воображаемая) представляет собой для него определенную физическую или психическую опасность (первичная оценка) и когда он поймет, что не сможет эффективно отреагировать на эту ситуацию (вторичная оценка). Стресс может прекратиться, если человек изменит значимость события до уровня, когда оно уже не будет представлять для него опасности, а также если человек использует какой-либо метод преодоления (купирования) для устранения чувства опасности или ее нейтрализации.

Лазарус предложил различать три типа стрессовых оценок. Первый тип – травмирующая потеря, утрата кого-либо или чего-либо, что имеет большое личное значение (смерть, длительная разлука, потеря работы, утрата здоровья и т. п.). Второй тип – оценка угрозы, когда ситуация требует от человека больших купирующих способностей, чем он имеет. Третий тип – оценка сложности задачи (проблемы), ее ответственности и потенциальной рискованности ситуации. Вторичная стрессовая оценка направлена изначально на оценку значения и влияния возможностей человека по купированию стресса, соответствия его способностей и знаний требованиям экстремальной ситуации.

Онкологический стресс

Начиная с момента установки онкологического диагноза, жизнь пациента состоит из последовательности стрессовых событий, характер и последовательность которых зависит от объективных данных, динамики процесса и эффективности лечения и субъективного восприятия пациентом его состояния — степени угрозы для его жизни.

Извещение пациента о наличии опухоли является, вероятно, одним из самых мощных психологических стрессоров в медицине. Момент узнавания диагноза, как правило, описывается пациентами очень ярко и драматически. Можно сказать, что благодаря ауре «облигатной смертельности» онкологических заболеваний, сложившейся в современном обществе, диагноз злокачественного новообразования в сознании человека моментально отождествляется с неизбежной и скорой смертью.

Проводимое хирургическое и, особенно, химиотерапевтическое и лучевое лечение, еще до его начала воспринимаются пациентами как процедуры тяжелые, имеющие большое количество неблагоприятных побочных эффектов.

Реальные и предполагаемые пациентом изменения в социальном статусе, необходимость длительного лечения и нетрудоспособности, возможной инвалидности, изменение отношения окружающих также негативно влияет на реакции пациента.

Элизабет Кюблер-Росс в 1969 году сформулировала пять этапов изменения психологического состояния онкологического больного: отрицание; гнев; торг; депрессия; принятие.

Этот взгляд на психологию пациента, до настоящего времени имеющий широкую известность и распространение в психологической литературе, подразумевает именно «абсолютную смертельность» заболевания, и конечным этапом, в описании Кюблер-Росс является принятие смерти. Смена основной парадигмы в онкологии, переход онкологических заболеваний из категории смертельных в категорию хронических заболеваний требует пересмотра отношения к этой этапности.

Безусловно, переход от отрицания к принятию существует у большинства пациентов, но термин «принятие» в современном видении перспектив онкологического больного не должен являться принятием неизбежой смерти, как считает Кюблер-Росс. Более правильным будет принятие болезни, как случившегося факта, что позволяет пациенту оценить ситуацию адекватно, избавившись и от ложных надежд на «чудесные» средства исцеления, и от чувства безнадежности, бесперспективности дальнейшей жизни. О термине «принятие» более подробно — в одном из следующих разделов.

Используя основные положения когнитивной теории стресса, можно утверждать, что онкологический стресс во многом, если не всегда, в большей степени зависит от субъективной оценки опасности заболевания и невозможности эффективно справиться с этой опасностью. Эта оценка может соответствовать реальной (объективной), например в случае диагностирования заболевания на стадии отдаленного метастазирования, но чаще всего, субъективная оценка значительно гипертрофирована, и даже при прогностически благоприятном течении заболевания, выявлении на ранних стадиях, развивается психологический стресс.

С учетом описанных выше закономерностей влияния нейрогуморальных стресс-реакций на течение процесса, гипертрофированное чувство опасности, сопровождаемое страхом, тревогой, депрессией, теоретически может приводить к ухудшению прогноза даже при благоприятном течении и радикальном лечении. Напротив, при снижении значимости проблемы (объективной или субъективной) и степени выраженности «деструктивных» эмоций, физиологические проявления стресса могут быть купированы. Психологическая коррекция, как следует из вышесказанного, требуется всегда, но наиболее необходима в случаях несоответствия объективной и гипернозогнозичной субъективной картины болезни.

Термин «деструктивные» по отношению к эмоциям хорошо расшифрован в книге Дэниэла Гоулмана, которая так и называется «Деструктивные эмоции». Эта книга — по сути стенограмма пятидневного семинара ведущих нейроученых, представителей «Mind and Life Institute» с Далай-Ламой XIV. Определение, с которым согласились все участники встречи следующее: «Деструктивные эмоции — те, которые причиняют вред самому человеку и окружающим его людям».

С точки зрения психологии, онкологический стресс характеризуется наличием когнитивных заблуждений, происходящих из-за сложившихся в обществе мнений о «смертельности» любого злокачественного новообразования, и эмоциональных реакций, деструктивных эмоций и состояний, таких как страх, гнев, тревога, депрессия, беспомощность, безнадежность.

Физиология эмоций

Физиологические основы эмоций остаются одной из активно изучаемых и дискутируемых областей нейронауки и психологии. Однако, для решения основной задачи настоящего изложения целесообразно остановиться на характерных для деструктивных эмоциональных состояний паттернах активности мозга, активирующих стресс-систему с дальнейшим влиянием на процессы канцерогенеза.

С учетом рассматриваемой темы следует остановиться на нескольких базовых положениях современной нейронауки, сформулированных на основе работ одного из ведущих нейроученых Ричарда Дэвидсона:

— Эмоции имеют нейрофизиологический эквивалент в виде повышения/снижения активности определенных структур головного мозга, прежде всего коры и лимбической системы; являются результатом сложной совместной деятельности различных структур мозга с множеством обратных связей;

— Существуют характерные шаблоны активности мозга, лежащие в основе различных эмоциональных состояний;

— Эмоциональный тип человека уникален и складывается из совокупности уникальных эмоциональных параметров (аспектов).

— Нейропластичность — свойство мозга изменять свою функциональную активность под воздействием опыта, мыслей, специальных упражнений, позволяет изменить эмоциональные аспекты в необходимом направлении.

Особенности нейрофизиологической активности головного мозга при деструктивных эмоциях

Нарушения функциональных взаимосвязей между медиальным отделом префронтальной коры и миндалиной отмечены при ряде состояний и заболеваний, характеризующихся страхом,паникой (Sotres-Bayon et al., 2016), тревогой (Davidson 2002a), депрессией (Davidson 2002b; Siegle et al. 2003). Рядом исследований показана обратная зависимость активности префронтальных отделов от активности миндалины (Davidson 2002a,b; Anand and Shekhar 2003). Крайне высокая активность миндалевидного тела и низкая активность префронтальной коры отмечается предъявлении угрожающих стимулов при ПТСР (Shin et al. 2001)

Феномен нейропластичности

Нейропластичность – способность мозга к изменениям – как морфологическим, так и функциональным – на протяжении всей жизни под воздействием внешней среды, поведения, мышления и эмоций. Концепция нейропластичности заменила распространенные ранее убеждения о том, что мозг взрослого – физиологически статический орган, который не меняется после завершения периода развития в детстве.

Изменения функциональной активности и структуры мозга, смена паттернов активности может быть как результатом приобретенного опыта, так и мыслей или «ментальных упражнений». Примером изменения мозга при получении опыта могут служить изменения гиппокампа, отвечающего за пространственную ориентацию у лондонских таксистов, ориентирующихся в крайне запутанной сети улиц Лондона. Примером изменений мозга под влиянием мыслей и представлений служит классический опыт Паскаля-Леона, в котором лишь визуализация, представление игры на фортепиано, без инструмента, приводила к изменениям области мозга, контролирующей действия руки, аналогично изменениям у людей, реально игравших на пианино (цит. По Дэвидсон, Бегли, 2012).

Иначе говоря, мозг изменяется в ответ на тренировку. Следовательно, если известны зоны мозга, участвующие в реализации стресс-реакции, приводящей к неблагоприятному течению канцерогенеза, необходимо

(1) знание определенных видов ментальной активности, нивелирующих это влияние;

(2) количество и сроки повторений этих активностей или ментальных практик.

То есть для получения необходимого результата необходимо знать что, как и сколько практики требуется.

Исходя из данных о паттернах активности, характерных для деструктивных эмоций, ответ на вопрос «что?» следующий — необходимо снизить активность лимбических структур, прежде всего — миндалевидного тела, увеличить тормозящее влияние префронтальной коры на лимбические структуры.

Необходимо отметить, что описание закономерностей изменений функциональной активности структур головного мозга в изложении приводится крайне упрощенно, и преимущественно для акцентирования наличия связи физиологических и эмоциональных изменений и логики развития физиологических нарушений при стрессе. Активность и взаимосвязь префронтальной коры и лимбической системы является наиболее изученным, но не единственным феноменом эмоциональной регуляции.

Психологическая коррекция стресса

В истории развития поведенческой терапии можно различить 3 фазы: в первой фазе в фокусе исследования находилось поведение и возможности его модификации, во второй — мышление и возможности его модификации. В третьей фазе, начавшей развиваться в конце XX века, в фокус исследования больше входят эмоции, отношения, интеракции, темы ценностей и смыслов, духовность. На место модификации поведения пришла ориентация на принятие болезненных феноменов, не модификация мысли, а осознание, что мысль не является реальностью, выступило на передний план.

Наиболее известным, распространенным и, в качестве компонента, входящим в различные производные программы является майндфулнесс. Это труднопереводимый термин чаще всего переводится, как «осознанность» или «осознанное внимание».

Термин был введен в обиход Джоном Кабат-Зинном, врачом и исследователем из Массачусетсского Университета, который в 1975 году начал работу по собственной программе «Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR)» — антистрессовой программе на основе осознанности.

В оригинале программа MBSR состоит из восьми недель еженедельных занятий с инструктором и ежедневных 30-40 минутных самостоятельных занятий участников. В основе курса — буддистские созерцательные практики, лишенные оккультных и эзотерических компонентов, элементы йоги и нейровизуализации или направленного воображения.

Необходимо отметить, что фиксированная продолжительность и достаточно жесткая структура психологической интервенции превратили этот метод в определенного рода стандарт. Это существенно облегчило дальнейшее изучение физиологических и психологических эффектов майндфулнесс.

В авторской концепции (Кабат-Зинн, 1991) смысл понятия майндфулнесс наиболее точно передает термин «безоценочное осознавание», т.е. процесс направления внимания на настоящий момент, события, происходящие во внешнем мире (звуки, объекты) и внутреннем (мысли, эмоции, ощущения) без попытки оценить их и классифицировать на приятные и неприятные. Человек наблюдает внутренние процессы, но не отождествляет себя с ними и не дает им себя поглотить. Соответственно и негативные мысли и чувства он наблюдает с принятием, не критикуя себя за них и не пытаясь их подавить. Внимание направляется на непосредственное восприятие через пять органов чувств, мысли и чувства наблюдаются в их текучести. При этом практикующий сознательно противостоит тенденции нашего ума оценивать, критиковать, искать причины, планировать и т.д., а развивает в себе способность принимать то, что сейчас есть, как нечто ценное и преходящее.

Эта практика дает возможность сознательно пережить (а не подавлять) негативные мысли и чувства, человек убеждается в их изменяемости, негативные чувства воспринимаются как менее опасные, и таким образом возрастает готовность их сознательно переживать. Осознаются до того автоматически протекающие мыслительные процессы: застревающие мысли, думание по кругу, самокритика и самокопание и т.д., лежащие в основе эмоционально-стрессовых состояний.

Эффекты терапии, основанной на осознанном внимании (mindfulness-based therapy — МВТ)

Психологические эффекты

Наиболее однозначным и принимаемым всеми исследователями и клиницистами влиянием МВТ является качество жизни — комплексное понятие, отражающее удовлетворенность человека всеми аспектами своего существования и измеряемое с помощью психометрических инструментов.

На группах пациентов с онкологическим заболеваниями повышение качества жизни доказано несколькими рандомизированными исследованиями (Musial et al.,2011). и отмечено в клинических руководствах по интегративной медицине (Greenlee et al.,2014)

На сегодняшний день накоплены данные, убедительно свидетельствующие, что практика медитации ведет к следующим психологическим изменениям в сфере эмоциональной регуляции:

— снижению частоты и интенсивности негативных эмоциональных реакций (Brown, Ryan, 2003);

— снижению тревожности (Shapiro S.L. et al.,1998);

— более адаптивным реакциям на стрессовые ситуации (Davidson, Kabat-Zinn et al., 2003);

— уменьшению проблем с регулированием эмоций (Robins et al., 2012);

— большей толерантности к неприятным стимулам (Ortner et al., 2007);

— сокращению времени физиологического ответа на стресс со стороны симпатической нервной системы.

Это далеко не полный список результатов научных исследований, но и его достаточно чтобы сделать вывод: с помощью практики осознанного внимания можно корректировать проявления эмоциональных реакций.

В мета-аналитическом исследовании Zainal et al., 2013, объединившем девять рандомизированных исследований доказан значительный совокупный эффект влияния МВТ на стресс, депрессию и тревожные расстройства при раке молочной железы. Würtzen et al., 2013 показали, что этот эффект сохраняется в течение 12 месяцев наблюдения после курса MBSR.

Нейрофизиологические эффекты

Исчерпывающие данные о влиянии МВТ на активность и структуру мозга приведены в обзоре Marchand, 2014. Анализ выполненных нейровизуализационных исследований демонстрирует влияние в том числе, на медиальную кору, префронтальные отделы, островковую долю и миндалевидное тело.

Уровень осознанности связан с различиями в ряде параметров мозговой активности. Creswell et al., 2007 с использованием функциональных методов нейровизуализации обнаружил, что высокий уровень осознанности был связан с уменьшением активации в области миндалины и более широким полем активации префронтальной коры головного мозга. Была зафиксирована выраженная обратная связь между активацией префронтальной коры и миндалины среди испытуемых с высоким уровнем осознанности, в отличие от испытуемых с низким уровнем, у которых такой связи не обнаруживалось. Это позволяет предполагать, что более «осознающие» испытуемые лучше способны регулировать эмоциональные реакции за счет активности префронтальной коры и ингибирования активности в области миндалины.

Исследования проводимые группой ученых из Массачусетса (Holzel, Lazar, 2010, 2011; Lazar 2013) доказали изменение паттерна активности оси префронтальная кора — миндалевидное тело на фоне восьминедельного курса MBSR, снижение плотности серого вещества в миндалине, коррелирующие с уровнем стресса.

Осознанность также отрицательно коррелирует с активностью в миндалине, медиальной префронтальной и теменной областях мозга во время сосредоточения испытуемого на своих ощущениях, в то время как высокий уровень выраженности симптомов депрессии положительно коррелирует с активностью в этих областях (Way et al., 2010). Сходные данные получены при изучении потенциальных нейробиологических коррелятов осознанности и состояния медитации при сравнении структуры и активности мозга в процессе медитации у испытуемых, систематически практикующих медитацию и не практикующих подобных техник.

Результаты свидетельствуют, что интенсивный опыт медитации связан:

1) с увеличением толщины серого вещества в областях мозга,участвующих в реализации функций внимания, интероцепции, сенсорной обработке, в том числе в областях префронтальной коры и правой передней островковой доле;

2) с увеличением активации в областях мозга, участвующих в обработке отвлекающих событий и эмоций, которые включают переднюю поясную кору и дорсомедиальную префронтальную кору соответственно.

Эти данные позволяют утверждать, что систематическое обучение осознанию и медитации вызывает изменения, которые могут быть оценены и определены на субъективных, поведенческих и нейробиологических уровнях

Влияние МВТ на боль

В серии исследований группы Университета Северной Каролины (Zeidan et al., 2011, 2012)краткосрочные практики майндфулнесс приводили к 57% снижению «неприятности (pain-unpleasantness)» стимулированных болевых ощущений, 40% снижению уровня интенсивности боли. Снижение болевой чувствительности сопровождалось уменьшением активации контрлатеральной соматосенсорной коры, повышенной актиностью передней поясной извилины и островковой коры, снижением активности таламических ядер.

Влияние МВТ на активность симпатоадреналовой, гипофизарно-надпочечниковой и иммунной систем

Влияние МВТ на тонус симпатической нервной системы доказано преимущественно косвенными методами.

Takahashi et al., 2005 показали снижение симпатического индекса по данным ЭЭГ. Другим косвенным признаком, снижением уровня альфа-амилазы слюны доказано снижение симпатических влияний после курса MBSR (Lipschitz et al., 2013). Еще одним косвенным признаком смещения активности автономной нервной системы в сторону парасимпатических влияний, обнаруженным в ряде исследований, является повышение вариабельности сердечного ритма и снижение артериального давления (Matchim, 2011).

Carlson et al., 2007, в рандомизированном исследовании показали стабильное снижение уровня кортизола после курса МВТ, нормализацию суточного ритма. Эти позитивные изменения сохранялись в течение года после окончания курса терапии. В этом же исследовании показано сохраняющееся снижение активности Th1 (провоспалительных) цитокинов.

В мета-аналитическом исследовании (Morgan et al., 2014) проанализировваны сводные результаты 34 исследований (2219 пациентов). Доказано влияние МВТ на уровень С-реактивного протеина, IL-6, фактора некроза опухолей. Реакции клеточного иммунитета незначительны (увеличение CD4+ и NK клеток), но статистически достоверны.

В нерандомизированном исследовании 75 женщин с ранними стадиями рака молочной железы (Witek-Janusek et al., 2008) отмечено исходное снижение NK-клеток, повышение продукции IL-4, IL-6, IL-10 и уровня кортизола. После проведения 8-недельного курса MBSR отмечено снижение исходных показателей цитокинов, восстановление активности NK клеток.

Особый интерес представляют работы, выполненные в 2015-2016 году, свидетельствующие о влиянии МВТ на снижение экспрессии провоспалительных генов, в частности RIPK2 и COX2 (Kaliman et al., 2013), снижение уровня провоспалительных цитокинов и активности универсальных внутриклеточных мессенджеров Nfkb и АР1 (Irwin et al., 2015). По мнению Davidson, 2015, эти исследования открывают новую эру в поведенческой терапии, доказав возможность прямых влияний психологической коррекции на эпигенетические механизмы развития заболеваний.

Данные, приведенные в этом разделе, свидетельствуют о доказанном влиянии МВТ на несколько этапов реализации стресс-реакции: от изменений паттерна активности структур мозга до эндокринных и иммунных альтераций. Вся совокупность результатов исследований МВТ, полученных к настоящему времени, позволяет предположить, что после более детального изучения механизмов действия и получения результатов лонгитудных исследований эпидемиологических показателей, этот вид психологческой коррекции может занять свое место в профилактике рецидивов и прогрессирования онкологических заболеваний.

Можно констатировать, что МВТ:

(1) повышает качество жизни, снижая уровни тревоги, депрессии, стресса;

(2) обладает способностью влиять на сложные нейроиммунные взаимоотношения, специфичность этого влияния необходимо уточнить;

(3) обладает нормализующим воздействием на активность структур мозга, контролирующих эмоциональную сферу.

Несмотря на то, что эффекты МВТ изучаются всего около 10 лет, и знания о них достаточно фрагментарны и требуют уточнения, можно с определенной уверенностью утверждать о целесообразности широкого применения методов МВТ и производных программ в клинике.

Специализированная программа Mindfulness-based Cancer Recovery

Начиная с 2005 года группой ученых в Университете Альберта, Калгари разрабатывается программа МВТ, адаптированная к особенностям пациентов с онкологическими заболеваниями (Carlsson et al.,2007, 2012, 2013,2015). В основе программы — оригинальная программа Джона Кабат-Зинна, несколько видеизмененная и дополненная техниками нейровизуализации, статическими упражнениями из йоги и практиками, направленными на снижение интенсивности побочных эффектов химиотерапии.

Безусловной заслугой этой группы является строгий дизайн выполненных ими рандомизированных исследований. В исследовании MINDSET (Carlsson et al., 2013) показана эффективность МВТ при раке молочной железы, подтвержденная как психометрическими исследованиями (стресс, тревога, депрессия), снижением интенсивности некоторых симптомов (слабость, утомляемость), так и лабораторными данными, прежде всего — нормализацией суточного ритма кортизола. Дополнительный анализ продемонстрировал снижение темпа укорочения теломеров, считающегося интегральным показателем клеточного старения организма(Carlsson et al., 2015).