Синдром раздраженного кишечника

Интерес исследователей к синдрому раздраженного кишечника (СРК) вызван тем, что качество жизни, рассматриваемое как интегральный показатель здоровья человека при СРК является наиболее низким в сравнении, например с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Несмотря на то, что зачастую при обследовании этой группы пациентов выраженных патологических изменений не находят, жизненные ограничения, накладываемые заболеванием, приводят к выраженной психоэмоциональной дезадаптации.

В соответствии с принятыми критериями диагностики СРК (Римские критерии-III), диагноз СРК правомочен при наличии «рецидивирующих болей или дискомфорта в животе, отмечающихся по меньшей мере три дня на протяжении последних трех месяцев и сочетающихся с двумя из трех следующих признаков: уменьшением боли после акта дефекации, сопровождением боли изменением частоты стула, сопровождением боли изменением консистенции стула». Таким образом, центральным компонентом синдрома является хроническая боль, сопровождаемая нарушениями моторики кишечника.

Хроническая боль, как следствие центральной гиперчувствительности

За последние 25-30 лет в представлениях о механизмах развития хронической боли произошли радикальные изменения. Доказано, что одним из важнейших механизмов формирования хронической боли является феномен или синдром центральной сенситизации или центральной гиперчувствительности. Не вдаваясь в патофизиологические подробности, синдром центральной гиперчувствительности — это состояние, при развитии которого нервная система становится своего рода « усилителем » болевых ощущений.

Из повседневного опыта мы понимаем, что боль возникает в ответ на периферическое повреждение или воспалительный процесс. Концепция центральной гиперчувствительности представляет другой аспект хронической боли, при котором центральная нервная система (ЦНС) может существенно влиять на боль: изменить ее характеристики, исказить, повысить степень ее интенсивности, продолжительность и пространственную протяженность. Таким образом, не столько специфические качества непосредственно воздействующих периферических болевых стимулов влияют на формирование боли, а скорее функциональное состояние ЦНС. Более того, боль может возникать при отсутствии периферического повреждения или воспалительного очага.

Наиболее общепризнанными заболеваниями, в основе которых лежит центральная гиперчувствительность, являются СРК, фибромиалгия (мышечные боли при отсутствии видимых органических изменений), хроническая тазовая боль, височно-нижнечелюстной синдром, однако, этот перечень активно обсуждается и имеет тенденцию к расширению.

Частный пример этого синдрома — висцеральная гиперчувствительность, повышенная реакция на стимулы, поступающие от внутренних органов, в том числе от кишечника. Большинство пациентов с СРК имеют гиперчувствительность прямой кишки и вторичную кожную гипералгезию, например повышенную чувствительность к температуре воздуха. Баллонная стимуляция сигмовидной кишки вызывает у пациентов с СРК выраженные болевые ощущения в прямой кишке, существенно более выраженные, чем у здоровых лиц.

Биопсихосоциальная природа СРК

Пациенты СРК часто становятся заложниками технологической модели медицины, основанной на наличии или отсутствии выявляемых объективных изменений. Отсутствие патологических изменений при эндоскопических и лабораторных исследованиях при наличии выраженной клинической симптоматики и эмоциональной реакции больного, зачастую приводит врачей к выводу о наличии психического расстройства – симуляции или истерии. Боль, как результат изменений в ЦНС и реальный нейрофизиологический феномен, и сейчас воспринимается как маловероятное.

Вместе с тем, рассмотрение генеза СРК с позиций биопсихосоциального подхода, предложенного почти сорок лет назад Джорджем Энгелем, позволяет расставить все « точки над й ». В основе модели Энгеля, среди прочих лежат два положения: «биохимические отклонения от обычного состояния организма — это еще не болезнь» и «болезнь не всегда есть биологическая (органическая) дисфункция». Энгель рассматривал заболевание, как результат взаимодействия многих факторов, от социальных до клеточно-молекулярных, отмечая, в частности, значение роли взаимодействия врача и пациента, как самостоятельный фактор эффективности терапии.

В психосоматической медицине принято утверждение, что в 80% случаев основной причиной дисфункций ЖКТ является психогенный фактор. В настоящее время более принят термин «психосоциальный», включающий все аспекты взаимодействия человека и окружающего его социума. Нарушение этого взаимодействия, стрессовые ситуации и низкий уровень резистентности пациента к стрессу, обусловленный индивидуальными особенностями, приводит к нарушению регуляции функций ЖКТ. Вполне вероятно, что СРК является самостоятельным нейропсихологическим состоянием, формирующимся в условиях хронического психосоциального стресса. По мере развития заболевания сами симптомы и жизненные ограничения (например, сложности в длительном общении, нахождении вдали от дома) становятся дополнительным стрессом, еще более утяжеляющим заболевание.

В соответствии с биопсихосоциальной моделью, любой симптом, хроническая боль и нарушения моторики кишечника при СРК в том числе, помимо сенсорного компонента, то есть ощущений (симптомов), включает в себя эмоциональную реакцию на заболевание и когнитивную оценку состояния и прогнозы на будущее. Данные нейровизуализационных исследований, прежде всего функциональной МРТ, подтверждают формирование при СРК определенной модели активности головного мозга, включающей изменение активности всех этих компонентов. Данные о наличии у 95% пациентов с СРК невротических, и аффективных расстройств лишний раз свидетельствует о значимости эмоциональных реакций в течении СРК. При этом сенсорные, эмоциональные и когнитивные реакции обладают свойствами взаимоусиления, формируя своеобразный «порочный круг».

Логично предположить, что «нормализация» активности коры головного мозга может и должна привести к позитивным изменениям всех нижележащих уровней регуляции, а значит к снижению интенсивности проявлений СРК. Собственно, значение и роль психологической коррекции при СРК никем и не оспаривается, однако и соответствующего внимания этим методам в практике не уделяется.

Следует оговориться, что анализ вторичных изменений при СРК, таких как дисбиотические и нейроиммунные нарушения, кишечная инфекция, безусловно влияющих на состояние пациента, и методы их коррекции, не входят в задачи этой статьи и профессиональную компетенцию автора.

Когнитивная терапия СРК

Открытие на рубеже 20 -21 веков феномена нейропластичности — способности головного мозга изменять свою функциональную активность и структуру под воздействием специфического опыта и ментальных упражнений и появление современных методов нейровизуализации, прежде всего функциональной магнито-резонансной томографии (фМРТ), позволило говорить о том, что психология все больше становится точной, основанной на фактах, научной дисциплиной.

Логично предположить, что если мозг может изменяться под воздействием опыта, значит определенные виды повторяющейся активности (тренировки) могут изменять в необходимую сторону, «нормализовать» паттерны активности, сложившиеся при заболевании. Одним из девизов современной нейропсихологии является выражение одного из ведущих нейроученых Ричарда Дэвидсона «Well-being Is Skill» — благополучие (или в не очень строгом переводе — здоровье) это навык. Остается понять, какая именно активность, какой опыт может привести к положительному результату.

Еще одним из «трендов», возникших в начале 21 века стал интерес исследователей к когнитивной терапии третьей волны, точнее к методам терапии, основанной на осознанном внимании. В оригинале это звучит как майндфулнесс-терапия (mindfulness-based therapy — МВТ). В 2003 году были Ричардом Дэвидсоном были опубликованы результаты первого исследования эффективности МВТ, в котором было показано длительно сохраняющееся изменение активности головного мозга в сторону позитивного аффекта, параллельное со снижением стресса и тревожности. Кроме того, было выявлено, что восьминедельный курс МВТ положительно влияет на иммунную систему. С того времени количество публикуемых работ неуклонно увеличивается.

В одном из первых рандомизированных исследований эффективности МВТ (Gaylord et al., 2011) при СРК на группе из 75 женщин было продемонстрировано 26%-ное снижение тяжести течения СРК после восьминедельного курса МВТ и через 3 месяца после его окончания. Дополнительные параметры — уровень стресса и тревоги также имели положительную динамику. В дальнейшем еще несколько исследований доказали эффективность МВТ при СРК и другой функциональной патологии ЖКТ, с сохранением положительных изменений в течении нескольких месяцев после окончания курса. В двух мета-аналитических работах, объединивших данные всех опубликованных исследований (Lakhan, 2013, Aucoin, 2014), доказано достоверное уменьшение тяжести симптомов СРК на 41%, тревоги и депрессии, повышение качества жизни на 44% после проведения стандартного восьминедельного курса МВТ.

Отдельный интерес представляет серия работ нейроученых Стокгольмского Университета, посвященных эффективности МВТ в дистанционном онлайн-режиме (Ljotsson et al., 2011). Программа МВТ ими была адаптирована именно к основной симптоматике СРК, и полученные результаты свидетельствуют об эффективности, соответствующей очным формам терапии.

* * * * *

Резюмируя все приведенные данные, можно утверждать, что решение проблемы СРК лежит в области междисциплинарной, на стыке гастроэнтерологии и нейропсихологии. Нарушения нейрогуморальной регуляции, лежащие в основе СРК, безусловно требуют включения в схемы терапии психологической коррекции. Программы терапии, основанной на осознанном внимании (майндфулнесс-терапия) являются эффективным инструментом в лечении СРК.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *